医药健康-医保及就医

本篇继续了解医保相关知识，以及医院等级、分类和就医流程。本文基本内容来自国家医疗保障局官网和网络。

1. 医保

全称「社会医疗保险」，是国家建立的一种社会保险制度，目的是在公民患病时提供一定的补助，缓解看病的经济压力。

1.1 发展历史

1998年，国家发布「国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定¹」，建立城镇职工医保，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度，2007年，开启城镇居民基本医疗保险试点，将最后的城镇非从业居民包括进来，从而建立了基本覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。

2010年10月28日，全国人大通过了「中华人民共和国社会保险法²」，为社会保险体系建立了法律依据，确立了包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等在内的社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。其中关于医保的相关说明如下：

• 参保人员及参保类型
  • 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
  • 国家建立和完善新型农村合作医疗制度，管理办法由国务院制定
  • 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
• 缴费年限
  • 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
  • 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
• 医保使用
  • 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付
  • 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
  • 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

2016年，国家开始整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。同年国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》³，其中关于医保体系的说明为

健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。整合城乡居民基本医保制度和经办管理。健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例。改进职工医保个人账户，开展门诊统筹。进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。到2030年，全民医保体系成熟定型。

2019年3月，国务院发布「关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见⁴」，将医保和生育保险开始合并，主要的一些内容如下

• 统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。
• 统一缴费和管理。生育保险基金并入职工医保基金，统一征缴。按用人单位原先参见生育保险和职工医保的缴费比例之和确定新的缴费比例，个人不缴纳生育保险费用。职工医保基金不再单列生育保险基金的收入，仅在支出中设置生育待遇支出项目

1.2 缴费说明

从第一部分来看，我国医保目前分为职工医保和居民医保两部分，辅以商业健康保险和其它形式的补充保险，构成多层次的医疗保障体系。学生医保本质上是居民医保。

纳入医保的所有人，每个人都有一张医保卡，同时可在微信、支付宝等多个平台申领电子医保凭证。

医保缴纳有统筹区的概念，这也是大家常说的“医保交在了哪里”。根据国发[1998]44号文件¹规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海　3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。2020年，国务院发布「中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见⁵」,其中提到要巩固提高统筹层次，即按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。

居民医保目前覆盖范围为除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，至2021年⁶，个人缴费每年320元，政府补助每人每年不低于580元，一年一缴，全部计入城乡居民医保基金。居民医保每年都需要缴纳，不能停止，不缴费不能享受待遇，报销比例在45%~~65%左右。

职工医保缴纳的费用根据工资决定，按照平均工资，设定一个下限和一个上限，平均工资在该范围内的，缴纳固定的比例，低于下限的，按下限计算缴纳费用，高于上限的，按上限计算缴纳费用。

职工医保基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费(约工资的2%)，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费(约工资的8%)分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

职工医保交满25年（男）、20年（女），退休后就可以享受终身免费医保报销 ，这里只是指山西，各地政策可能不同。另外注意，退休前缴满年限的，也不可以断缴。

1.4 医保查询

目前，对于我自己，单位缴纳医保比例为6.9%，个人缴纳比例为2%，此外，单位每个月还缴纳大额医疗费用补助15元，而每个月划入医保个人账户的资金比例不清楚。

截止 2022 年初，山西省医保已纳入全国统一医保信息平台，个人医保信息、缴费和使用信息可在网上直接查询，PC端可登录山西医保公共服务 (shanxi.gov.cn)查询，手机端可下载「国家医保服务平台」登录查询。

1.3 医保报销

平时去医院看病、到定点药房买药，直接刷医保卡，用的是个人账户的钱，移民、退休、死亡或者去其它城市工作，可以将没用完的钱取出来。而走统筹基金的门诊和手术住院，拥有起付线、报销限额和报销范围。

起付线就是看病花费没到一定数目，不给报销，报销限额就是一个人一年最多只给报那么多，超过的不给报。报销范围指只有医保规定的药品和治疗项目才可以报销。药品目录⁷包括西药、中成药、协议期内谈判药品成分和中药饮片，治疗项目可以到网上查询。

报销金额=（治疗总费用—起付线—报销范围之外的费用）×报销比例

以王大爷为例，假设王大爷住院花了40万，起付线是1300元，其中6万元在报销范围外，报销限额是25万，报销比例为80%。

王大爷的报销金额=（40万—1300元—6万）×80%=270960元。

因为超过了报销限额，最后王大爷只能报销25万，剩余的15万需要自费。

在很多城市，只有去指定的医院才能报销，如果去了其它医院，要么不能报销，要么报销比例很低。所以最好选择一个距离自己住的地方或公司比较近的医院，平时看病到该医院而不是随便乱跑。

医保报销的一个普遍规则是，医院等级越高，报销比例越低，所以要根据症状选择医院，小病小灾不需要到大医院，不划算。

职工医保每月缴纳，尽量不要断缴，断缴第二个月起看病就无法报销了，医保断缴超过3个月，不仅要重新缴纳6个月之后才能生效，还会影响连续缴费年限，导致报销限额变低。

关于异地医保报销，分为三种情况

• 在户籍地交社保，本人却长期在外地生活的；
• 因老家医疗条件不好，去大城市求医看病的；
• 出差、旅游的时候，在其他城市突然生病的。

第一种情况，长期在外定居，需要在当地社保管理中心填写**《长期异地就医登记备案》，生病的时候去医保跨省异地联网结算系统**里登记的医院，拿着医保卡就可以直接报销，当然，现在也可以网上备案。医院目录可以从国家社会保险公共服务平台⁷查看，在该网站可以查到哪些医院是异地定点医疗机构、自己的异地就医备案情况、异地就医费用等各种实用的信息。如果去的医院不在该系统中，就只能自己先垫付医疗费用，然后拿着药物清单、收费单据、诊疗证明等，回到参保地，去异地医保窗口申请报销。

第二种情况，老家医疗条件不好，去大城市治疗。需要由老家的医院开具《跨省转诊转院就医备案表》，等当地的社保部门审批之后，转诊到外地就医。如果去的医院已经纳入医保跨省异地联网结算系统**，**看完病直接刷医保卡报销，否则就是自己先垫付，回老家再报销。

第三种情况，出差旅游忽然生病。拿起手机拨打参保地的社保服务电话，告诉工作人员你要查询“异地就医电话”。只要在出院之前拨打异地就医电话，完成电话备案，就可以正常报销，否则，你这次看病的报销起付线将提高5%，报销比例将下降5%。

更多的信息可以查看知乎问答「医保如何报销⁸」

从 2022 年 3 月 1 日开始，山西省参保职工在参保地以外的其他统筹区异地定点医药机构普通门诊和药店就医购药，无需进行异地就医备案，即可使用个人账户基金进行直接结算。参保职工在异地定点医疗机构住院、门诊购买特药，以及慢特病患者门诊就医购药等发生的费用应由个人负担的部分，可由个人账户基金直接结算支付。各级医保经办机构要做好参保职工参保缴费信息管理，确保单位欠费或个人暂停缴费状态下个人账户基金均能正常使用。

2. 医院分级

医院等级划分标准，是我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标。全国统一，不分医院背景、所有制性质等。按照《医院分级管理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。（病床数在100张以内，包括100张。）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。（病床数在101张–500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。

2011年卫生部印发的《医院评审暂行办法》明确了分为甲等、乙等和不合格，不合格要在规定期限内整改。

具体而言，一二三级是规模，甲等乙等是能力评价。因此，现在等级高低为：

三特 > 三甲 > 三乙 > 二甲 > 二乙 > 一甲 > 一乙

下面列举关注的医院等级和类型

3. 就医流程

到公立大医院看病：

1. 排队挂号。告诉挂号员你哪里不舒服，她们会帮你选择科室，然后根据挂号单上的位置，找到科室，有些需要在科室门口找到分诊台分诊进行电子登记排队。专家号不用。然后在诊室门口等待医生电子叫号。

2. 排队看病。

3. 排队缴费。进去看完病后，医生也许会开药，开检查单或化验单。然后你去挂号处缴费，或自助缴费机缴费。

4. 到相关科室排队做检查或化验。有些地方需到先到分诊台登记排队。

5. 检查结果出来后，找医生复诊看病。一般不需再排队。医生会下诊断，写病历，开药或开治疗单，或开住院单。

6. 缴费。在挂号处排队缴费，办住院。或在自助缴费机缴费。

7. 回到诊室，排队接受治疗。或到药房取药回家。

如果有医保或合作医疗的，应带医保卡和合作医疗证，并用医保卡挂号，这样才能启动医保，报销医药费。

4. 拨打120

判断是否需要拨打120

1. 是否有威胁患者生命的情况？

2. 在送往医院途中，病情是否会加重？或者威胁到患者的生命？

3. 病人是否需要急救人员的专业技能或者专业设备？

4. 救护车的协助是否能更快到达医院？

5. 是否有怀疑脊柱损伤的情况？

打通之后描述以下情况

1. 所在地址
2. 事故类型或者病人的主要症状，如车祸、外伤、胸痛、昏迷、抽搐、呼吸困难等，而不要告知您怀疑的疾病诊断，如果遇到车祸、事故或者群殴等情况，最好说清楚是什么事故，是什么车撞什么车，多少人受伤等等，并记得同时拨打110。。
3. 如果突发情况时，大脑一片空白而不知道该说些什么，只需听清楚并回答调度员的问题即可，不用抢着说话，或者重复说着同样的话。
4. 除非调度员提示，千万不要抢在调度员前面挂断电话。
5. 派人到显眼位置接车